骨筋膜室綜合征是肢體骨筋膜間隔區(qū)肌肉、神經(jīng)、血管等組織因急性嚴(yán)重缺血造成的一種早期綜合征，是臨床常見(jiàn)且較嚴(yán)重的創(chuàng)傷并發(fā)癥。
1、術(shù)前動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)
(1)骨筋膜室綜合征早期，多以局部明顯的間隔區(qū)腫脹和不同程度的被動(dòng)牽拉痛為主要表現(xiàn)。在護(hù)理監(jiān)護(hù)過(guò)程中，有71例病人表現(xiàn)為創(chuàng)傷后肢體持續(xù)性劇烈疼痛，且進(jìn)行性加重。尤其當(dāng)指(趾)呈屈曲狀態(tài)，被動(dòng)牽拉指(趾)時(shí)，可引起不可忍受的疼痛。護(hù)理中要會(huì)鑒別是原發(fā)傷引起的疼痛，還是肌肉缺血引起的疼痛。前者可通過(guò)復(fù)位和固定使疼痛逐漸減輕，而后者則表現(xiàn)為受累肌肉被動(dòng)牽拉痛或肢體遠(yuǎn)端痛，多表現(xiàn)為靜止時(shí)仍存在疼痛。當(dāng)本征晚期缺血嚴(yán)重，神經(jīng)功能喪失后，感覺(jué)消失，無(wú)疼痛感時(shí)，提示有病情加重的可能，更應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。護(hù)士準(zhǔn)確及時(shí)記錄疼痛發(fā)生的時(shí)間和程度，是為臨床醫(yī)師提供參考資料的重要依據(jù)。
(2)觀察和監(jiān)測(cè)遠(yuǎn)端脈搏及毛細(xì)血管充盈時(shí)間。受累間隔內(nèi)肌力減弱、組織腫脹，都會(huì)使動(dòng)脈與皮膚距離增大，脈搏相對(duì)減弱。若脈搏真正消失，則可能是血管損傷或晚期骨筋膜室綜合征致動(dòng)脈閉塞。根據(jù)本征患者的不同表現(xiàn)，其中感覺(jué)兩點(diǎn)分辨力障礙的有54例(占76.05%)，動(dòng)脈搏動(dòng)較健側(cè)減弱的有42例(占59.15%)。其中24例患者遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)雖然存在，指(趾)毛細(xì)血管充盈時(shí)間仍屬正常，而肌肉已發(fā)生缺血壞死，體溫有上升趨勢(shì)，報(bào)告醫(yī)師后立即行切開(kāi)清創(chuàng)、減壓術(shù)。故肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)雖然存在，并不是安全的指標(biāo)，應(yīng)結(jié)合其他臨床表現(xiàn)進(jìn)行觀察，綜合分析。護(hù)士此時(shí)的臨床經(jīng)驗(yàn)尤為重要，因?yàn)椴∏榈募?xì)微變化若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，就會(huì)延誤病情。由于我院護(hù)士對(duì)骨筋膜室綜合征長(zhǎng)期保持敏感，尚未發(fā)生危及生命的嚴(yán)重后果。
(3)完善各項(xiàng)術(shù)前檢查和化驗(yàn)。入院后常規(guī)記錄各項(xiàng)血、尿標(biāo)本的檢驗(yàn)時(shí)間和結(jié)果，以備隨時(shí)與病情發(fā)展情況進(jìn)行對(duì)比。因本征除肢體損傷嚴(yán)重外，亦可引起全身的創(chuàng)傷反映，其中12例因缺血時(shí)間超過(guò)12～36h，出現(xiàn)肌肉廣泛壞死和神經(jīng)功能障礙。9例血中可見(jiàn)肌酸磷酸激酶、乳酸脫氫酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶均上升，尿中出現(xiàn)肌球蛋白、尿隱血陽(yáng)性。3例嚴(yán)重者出現(xiàn)早期休克、酸中毒、腎功能改變征象，立即行截肢處理后，病情得到有效控制。故注意密切觀察生命體征變化，及時(shí)記錄病情動(dòng)態(tài)細(xì)微變化出現(xiàn)的時(shí)間，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，及早發(fā)現(xiàn)，及早處理。對(duì)于12例截肢者，做好心理護(hù)理，細(xì)心做好解釋工作。隨著現(xiàn)代護(hù)理人員素質(zhì)的不斷提高，溝通和善意的解釋截肢手術(shù)的必要性，是保證患者以最佳的身心狀態(tài)接受治療的前提。
2、術(shù)后護(hù)理
(1)對(duì)于骨筋膜室綜合征的患者，多為徹底減壓術(shù)。在行筋膜切開(kāi)減壓術(shù)治療的61例中，皮膚行初期縫合13例，其余48例行切開(kāi)復(fù)位后，需延期植皮縫合。其深筋膜保持開(kāi)放，切口內(nèi)留置負(fù)壓引流管，且傷口滲液較多。護(hù)士配合主管醫(yī)師除傷口每日換藥1次，及時(shí)清除壞死組織外，注意抬高患肢。保護(hù)患肢傷口，密切觀察傷口分泌物的性質(zhì)、量及顏色。并定期檢測(cè)體溫每日4次，記錄血常規(guī)、尿常規(guī)、傷口分泌物培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果。注意藥物配伍禁忌，合理使用抗生素。護(hù)士還應(yīng)觀察動(dòng)脈搏動(dòng)和指(趾)端血運(yùn)、感覺(jué)、活動(dòng)及皮膚溫度。如發(fā)現(xiàn)末梢溫度降低、紫紺、麻木、疼痛等逐漸加重，首先考慮是手術(shù)減壓不徹底，應(yīng)立即通知醫(yī)師，及時(shí)采取相應(yīng)措施。避免因延誤治療時(shí)機(jī)而造成截肢，甚至危及生命。
(2)骨筋膜室綜合征早期，患肢局部組織切開(kāi)減壓手術(shù)處理前，本組83例患者均靜脈應(yīng)用3～5天25%甘露醇250ml，2次/日，地塞米松10mg,1次/日，有利于減輕局部組織水腫。因甘露醇可提高血漿滲透壓，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)和血管外的液體攝入到血管內(nèi)，擴(kuò)充血容量，降低組織壓。與地塞米松合用，能消除因壓力解除灌流恢復(fù)而產(chǎn)生的大量氧自由基，短時(shí)間內(nèi)有效阻斷或緩解病變組織脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)引起組織損傷的惡性循環(huán)。我院還根據(jù)病人個(gè)體的具體情況，有57例因傷口滲出過(guò)多引起的低蛋白血癥，給予適當(dāng)?shù)妮斞蜓獫{、白蛋白，護(hù)士觀察輸注后的治療效果和不良反映。并根據(jù)體重、出入量和個(gè)體差異建議主管醫(yī)師適當(dāng)調(diào)整入量。
(3)做好一般護(hù)理工作，確保病室內(nèi)空氣清新，冬季每日開(kāi)窗通風(fēng)3次，并注意患者保暖。夏季除通風(fēng)并保持23～25℃室溫外，每日用紫外線燈照射20～30min，注意保護(hù)眼睛和皮膚。在83例中，有17例在60～68歲，由于術(shù)后臥床時(shí)間延長(zhǎng)，特別注意防止褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥。
3、功能鍛煉指導(dǎo)
3.1 保持肢體功能位
本組患者在入院后首先指導(dǎo)其保持肢體正確的功能位，最大限度地避免發(fā)生畸形，影響以后的功能。例如：在12例截肢病例中，其中下肢截肢6例，注意將其殘端保持在伸直位，否則可因屈髖肌的牽拉而出現(xiàn)屈髖畸形，將嚴(yán)重影響安裝假肢。各肢體功能位分別為①股骨干骨折：保持髖關(guān)節(jié)前屈15～20度，外展10～20度，外旋5～10度，呈外展中立位。②脛腓骨骨折：保持肢體患肢抬高過(guò)心臟，踝關(guān)節(jié)趾屈5～10度。③脛骨平臺(tái)骨折：保持膝關(guān)節(jié)屈曲5度或伸直0度。④前臂骨折：保持肘關(guān)節(jié)屈曲90度或伸直0度。⑤踝關(guān)節(jié)骨折：趾屈5～10度。
3.2 功能鍛煉
功能鍛煉為治療性運(yùn)動(dòng)，可以維持及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，預(yù)防肌肉萎縮，避免和減輕后遺癥的重要措施。功能鍛煉應(yīng)在術(shù)后第1天就開(kāi)始進(jìn)行規(guī)律性的指導(dǎo)，主要以主動(dòng)活動(dòng)為主，被動(dòng)活動(dòng)為輔為原則。開(kāi)始時(shí)，建議患者進(jìn)行除患肢以外的各關(guān)節(jié)的任意活動(dòng)。其目的是促進(jìn)全身的血液循環(huán)、改變局部組織的營(yíng)養(yǎng)狀況、防止肌肉萎縮。患肢鍛煉方法主要包括：①股四頭肌等長(zhǎng)等張收縮：每次50下，3次/日。檢查鍛煉方法是否正確，可將雙手放于髕骨兩側(cè)并推動(dòng)髕骨，應(yīng)不能活動(dòng)，則股四頭肌堅(jiān)強(qiáng)有力。②直腿抬高5～10cm，并保持1～5min，3次/日。③負(fù)重鍛煉：開(kāi)始時(shí)，踩稱15～20kg,根據(jù)骨折愈合情況逐漸增加力量。④牽引鍛煉：從5kg逐漸加至25kg，3次/周。⑤前臂旋轉(zhuǎn)練習(xí)：旋轉(zhuǎn)是前臂的主要功能，也是評(píng)價(jià)尺橈骨骨折治療效果的主要依據(jù)。根據(jù)生物力學(xué)力矩的概念，把尺橈關(guān)節(jié)作為受力點(diǎn)，旋前方肌與支點(diǎn)力臂長(zhǎng)，功能鍛煉省力。而旋后方肌與支點(diǎn)力臂短，則功能鍛煉費(fèi)力。本組21例前臂骨筋膜室綜合征的發(fā)生中，有20例為尺橈骨骨折造成。在獲得有效固定后可開(kāi)始鍛煉。其旋前動(dòng)作應(yīng)由前臂的旋前方肌為主動(dòng)肌，肱二頭肌為輔助肌來(lái)完成；旋后動(dòng)作由旋后肌為主動(dòng)肌，肱二頭肌為輔助肌來(lái)完成。每日量力而行，不可強(qiáng)求。
在指導(dǎo)鍛煉的過(guò)程中，能主動(dòng)按照護(hù)理要求參與鍛煉的僅為50%，但經(jīng)細(xì)心開(kāi)導(dǎo)和病友間功能療效對(duì)比后參與率達(dá)到100%。患者出院后，囑其應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持患肢功能鍛煉8周以上，并隨診觀察1～2年。
3.3 截肢術(shù)后殘端訓(xùn)練
對(duì)于本組中12例已經(jīng)采取截肢術(shù)的患者，觀察殘端傷口無(wú)發(fā)熱、無(wú)出血或滲液、無(wú)局部紅腫、無(wú)劇烈疼痛時(shí)，即可進(jìn)行功能鍛煉。方法包括：①取平臥位，殘端肌肉自然放松，用彈性繃帶每天包扎4次，每次15～20min。并對(duì)殘端給予均勻的壓迫，以促進(jìn)殘端軟組織收縮。②對(duì)殘端進(jìn)行按摩、拍打，每次50下，3次/日。③蹬踩練習(xí)：逐漸由軟到硬，每次50下，2次/日。④踩稱練習(xí)：取站立位，身體保持平衡，使患肢垂直放在體重稱上，適當(dāng)將身體重心移向患側(cè)。可逐漸由5～30kg。其特點(diǎn)是模擬患肢早日負(fù)重，鍛煉殘端承受壓力、重力，為安裝義肢作準(zhǔn)備。此外，有4例患者在截肢術(shù)后仍感覺(jué)患肢幻覺(jué)痛，拒絕殘端的鍛煉。此時(shí)指導(dǎo)患者，在其感覺(jué)患肢仍在的基礎(chǔ)上與健側(cè)同時(shí)進(jìn)行肌肉的等長(zhǎng)等張收縮，約術(shù)后1～3個(gè)月患肢幻覺(jué)痛可自行消失。
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