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洛人社醫(yī)療〔2016〕9號(hào)

 
各縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局，社會(huì)保險(xiǎn)中心，市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局,各基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有關(guān)單位：
    根據(jù)省、市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度精神和《河南省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障工作的通知》（豫人社醫(yī)療〔2016〕15號(hào)）要求，為實(shí)現(xiàn)參保人員公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益的目標(biāo)，并逐步提高重特大疾病保障待遇水平，按照重點(diǎn)保障、穩(wěn)步推進(jìn)的基本思路，將部分病種納入全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)重特大疾病醫(yī)療保障范圍。現(xiàn)就做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)重特大疾病醫(yī)療保障工作通知如下：
    一、保障內(nèi)容
    （一）保障病種
    1．基本條件。本文所稱重特大疾病需同時(shí)滿足以下基本條件：
（1）診斷明確，治療規(guī)范，療效確切；
（2）具有規(guī)范臨床診療路徑和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)；
（3）個(gè)體費(fèi)用清楚、差異較小，支付標(biāo)準(zhǔn)易于確定。
    2．病種范圍。根據(jù)《河南省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障工作的通知》（豫人社醫(yī)療〔2016〕15號(hào)）要求，將兒童白血病等33個(gè)住院病種和終末期腎病等10個(gè)門診病種納入洛陽(yáng)第一批重特大疾病保障范圍。
納入重特大疾病保障范圍的門診病種，不再同時(shí)納入特殊疾病門診病種范圍。
    3．病種調(diào)整。根據(jù)省人力資源社會(huì)保障行政部門的統(tǒng)一部署，適時(shí)調(diào)整保障病種及相應(yīng)待遇標(biāo)準(zhǔn)。
    （二）保障范圍
    1．人員范圍。凡參加洛陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，所患疾病、診斷及主要治療方法符合本通知規(guī)定病種范圍的人員，均可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)重特大疾病醫(yī)療保障待遇。
    2．醫(yī)療服務(wù)范圍。重特大疾病醫(yī)療保障實(shí)行單病種結(jié)算管理。其中，對(duì)住院病種實(shí)行限價(jià)管理，將符合規(guī)定參保人員的醫(yī)療費(fèi)用納入基金支付范圍；對(duì)門診病種實(shí)行限額管理，限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用納入基金支付范圍，且患者不再負(fù)擔(dān)乙類藥品和乙類診療項(xiàng)目首自付的費(fèi)用。
    一個(gè)參保年度內(nèi)，重特大疾病住院病種患者同一種疾病限享受一次重特大疾病保障政策（另有規(guī)定的除外），再次住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定支付。
   （三）保障水平
    治療重特大疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。住院病種在限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按比例支付，城鎮(zhèn)職工縣級(jí)、市級(jí)、省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例分別為85%、75%、70%；城鄉(xiāng)居民對(duì)應(yīng)的支付比例分別為80%、70%、65%；其超出限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。門診病種由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按比例支付，其中，門診腹膜透析城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民支付比例分別為90%、85%，其他門診病種城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民支付比例分別為85%、80%；統(tǒng)籌基金的支付金額不得超過(guò)限額標(biāo)準(zhǔn)。參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員，對(duì)比在職職工待遇，報(bào)銷比例提高2%。
    二、就醫(yī)管理
    （一）實(shí)行定點(diǎn)救治。基本醫(yī)療保險(xiǎn)重特大疾病醫(yī)療保障實(shí)行定點(diǎn)救治，由各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定各病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中各病種異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定。一個(gè)參保年度內(nèi)，參保患者可自愿選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。重特大疾病特門患者在治療有效期內(nèi)的，可仍在原確定的特門藥店購(gòu)藥，自2017年4月1日起，必須到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
    （二）建立門診病種責(zé)任醫(yī)師制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確責(zé)任醫(yī)師，負(fù)責(zé)對(duì)參保患者在診斷、評(píng)估、治療和隨診跟蹤等各個(gè)階段提供必要的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)協(xié)助參保患者向有關(guān)慈善合作機(jī)構(gòu)等申請(qǐng)辦理藥品援助項(xiàng)目手續(xù)。責(zé)任醫(yī)師由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)推薦，報(bào)同級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
    （三）規(guī)范門診特定藥品（含特定食品，下同）管理。執(zhí)行全省統(tǒng)一制定的重特大疾病保障特定藥品目錄（見(jiàn)附件3）。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范對(duì)特定藥品的管理:一要加強(qiáng)特定藥品處方管理。責(zé)任醫(yī)師每次開(kāi)具特定藥品處方劑量不得超過(guò)3個(gè)月。更換特定藥品時(shí)，應(yīng)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦（科）備案；二要建立特定藥品包裝回收制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立嚴(yán)格的特定藥品登記、管理制度，設(shè)立特定藥品專柜。救治對(duì)象領(lǐng)取特定藥品時(shí)要當(dāng)面拆除或在下次領(lǐng)取特定藥品時(shí)回收包裝盒（袋）、注射安瓿。
    三、費(fèi)用結(jié)算
    重特大疾病患者在確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥的，按洛陽(yáng)市相關(guān)規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；在省確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥的，只需支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其他應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、大病保險(xiǎn)資金、困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)資金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)與指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。
    四、工作要求
    （一）合理控制費(fèi)用。各病種限價(jià)（限額）標(biāo)準(zhǔn)、援助項(xiàng)目、藥品（耗材）價(jià)格等，由省統(tǒng)一確定，各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
為了平穩(wěn)過(guò)渡，本次重特大疾病的限價(jià)（限額）標(biāo)準(zhǔn)、援助項(xiàng)目、藥品（耗材）價(jià)格等，以洛陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或原新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)規(guī)定為基礎(chǔ)確定（具體見(jiàn)附件2）。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過(guò)協(xié)商談判、醫(yī)保控費(fèi)、規(guī)范診療行為等降低藥品、器械、耗材等費(fèi)用，嚴(yán)格控制不合理檢查檢驗(yàn)費(fèi)用，最大限度發(fā)揮基金使用效率。
    （二）提高服務(wù)質(zhì)量。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立專門的重特大疾病保障工作專家組，在臨床路徑基礎(chǔ)上制定各保障病種的標(biāo)準(zhǔn)化診療方案。同時(shí)，要認(rèn)真執(zhí)行藥品規(guī)定、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，嚴(yán)格掌握入、出院指征，從手術(shù)、麻醉、治療、發(fā)藥及輔助檢查等環(huán)節(jié)著手，確保醫(yī)療質(zhì)量，有效控制費(fèi)用，主動(dòng)接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，同時(shí)要注意保護(hù)患者隱私。
    （三）強(qiáng)化監(jiān)督檢查。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)重特大疾病保障工作的組織實(shí)施和監(jiān)督，要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，定期監(jiān)督檢查和考核評(píng)估。有下列行為之一的，按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理：拒收、推諉重特大疾病患者，將救治疾病范圍之外的病種（或治療方法）篡換為救治疾病范圍內(nèi)病種（或治療方法）；將重特大疾病限額范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用通過(guò)外購(gòu)處方、分解住院、分解支付、院外檢查治療等方式排除在外，或通過(guò)使用劣質(zhì)材料、重復(fù)使用一次性耗材等方式降低醫(yī)療質(zhì)量；違背患者意愿，強(qiáng)行指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。
    定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定、重特大疾病特門病種申報(bào)及認(rèn)定程序等參照城鎮(zhèn)職工現(xiàn)行管理辦法執(zhí)行。本次確定的10種重特大疾病特門病種均采取非集中認(rèn)定的方式進(jìn)行。
本文件上述相關(guān)規(guī)定自2017年1月1日施行。
    附件：洛陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)重特大疾病醫(yī)療保障門診病種
 
 
                                                  2016年12月21日